QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La
entrevista motivacional (EM) es un tipo de entrevista clínica centrada en el
paciente que, fundamentalmente, le ayuda a explorar y resolver ambivalencias
acerca de una conducta o hábito insano para promover cambios hacia estilos de
vida más saludables. Facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de
cambio6, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes
y futuros y potenciando su percepción de eficacia. No pretende cambiar el
estilo de trabajo de cada profesional sino aportar herramientas que permitan
afrontar situaciones que no han podido ser resueltas por las estrategias
habituales empleadas en promover cambios de conducta en los pacientes.
La EM
permite al profesional de atención primaria provocar un aumento en la motivación
del paciente teniendo en cuenta cuál es su nivel de motivación basal y
respetando siempre sus últimas decisiones sin penalizarlo por ello. Es más
eficaz decirle al paciente "entiendo que te resulta difícil controlar la
comida" que decirle "si no controlas la comida no entiendo para qué
acudes a la consulta a pesarte", ya que el hecho de acudir significa que
no es indiferente a su situación actual y algún tipo de ayuda podremos prestar.
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
"El
terapeuta centrado en el paciente necesita ofrecer tres características
decisivas para facilitar el cambio: empatía, calidez emocional y
autenticidad".
CARL ROGERS
La EM
consta de una serie de elementos teóricos y prácticos que tratan de mejorar las
habilidades de comunicación de los profesionales de atención primaria. Se basa
en cinco principios:
Expresar
empatía. Significa aceptar y respetar al paciente pero no, necesariamente,
aprobarlo. Implica un cierto grado de solidaridad emocional intentando
comprender sus pensamientos y emociones preguntándonos ¿cómo me sentiría yo en
sus circunstancias?, ¿coincide la emoción que yo tendría con la que él me
expresa?, ¿cómo le transmito que le comprendo?8. La respuesta empática es una
habilidad bien definida que se adquiere con entrenamiento y permite comprender
y aceptar lo que el otro expresa9. Permite expresar, sinceramente, la
solidaridad con gestos (tocar ligeramente al paciente) y con palabras
("entiendo que te sientas mal por lo que ha ocurrido"). La empatía es
la espina dorsal de la EM porque, ante el dolor que prevé el paciente por el
cambio, el sentir que tiene un apoyo emocional resulta muy útil.
Desarrollar
la discrepancia: lograr que el paciente reconozca dónde se encuentra y dónde
querría estar respecto al hábito o conducta a modificar. Interesa aumentar su
nivel de conflicto, especialmente entre la conducta actual y los valores
importantes de su vida10. Trabajar la emoción que genera la incomodidad de la
duda y/o conflicto es el mayor motor para el cambio. Para aumentar la eficacia
de la entrevista es importante conseguir que el paciente verbalice sus
discrepancias.
Evitar
argumentar y discutir con el paciente sobre la conveniencia o utilidad de un
cambio porque esto le puede crea resistencia. Los argumentos directos y los
intentos de convencerle tienden a producir oposición ante las indicaciones,
sugerencias u órdenes para el cambio. Esta oposición se llama reactancia
psicológica (cuanto más se empeña el sanitario más se cierra el paciente), y
surge con frecuencia cuando la persona tiene la percepción de que su capacidad
de elección está limitada y, en general, cuando la sensación de libertad se
coarta11. Antes de informar es conveniente preguntar al paciente si tiene o
quiere información al respecto con frases como ¿quieres que te explique algo
sobre...? También es importante no precipitarse con un cúmulo de información
siendo más útil informar poco a poco e ir preguntando ¿qué te parece esto que
te he dicho?, centrándonos en los conflictos del paciente.
Trabajar
las resistencias del paciente evitando las actitudes del sanitario que pueden
facilitarlas: tratar de imponer un cambio por "su bien", plantear
implícita o explícitamente que la relación asistencial conlleva la obligatoriedad
de un cambio, reñir al paciente ante el no cambio, etc.
Apoyar y
fomentar el sentido de auto eficacia. Creer en la posibilidad de cambiar es un
factor motivacional importante, ya que tiene una gran influencia en la
capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla. Los resultados previos
satisfactorios refuerzan la creencia del paciente en su capacidad para
conseguirlo y nuestra ayuda aquí puede estar en analizar con él esos resultados
potenciando su positividad ("Es difícil dejar el alcohol del todo y tú lo
conseguiste"). No podemos olvidar que el paciente es responsable de
escoger y realizar el cambio y nosotros le prestamos ayuda si lo desea.
QUÉ HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS:
La
motivación, o deseo de cambio, fluctúa de un momento a otro y de una situación
a otra, y puede verse influida por muchos factores. Los principios más
importantes del cambio son los siguientes:
La
motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de cada
persona y es poco susceptible de ser incrementada desde fuera por
"transfusiones de voluntad". La voluntad no es otra cosa que la
motivación para el cambio y los sanitarios podemos ser facilitadores de ese
cambio.
La
elección y el control propios: la persona está más motivada para hacer cambios
cuando se basan más en sus propias decisiones que si una figura de autoridad le
dice lo que tiene que hacer.
El auto convencimiento
auditivo: se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se oye decir
en voz alta a sí misma. Por esto es importante que el paciente saque sus
propios argumentos y si los sanitarios se los repetimos ayudamos a que los oiga
dos o tres veces ("Dices que quieres dejar de fumar porque te va mal para
la respiración").
La
autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree que puede
cambiar será más fácil que lo consiga. Esto tiene gran influencia en la
capacidad para iniciar una nueva conducta y mantenerla como hábito.
La
ambivalencia: ¿quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obstáculo
para el cambio. Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las
conductas adictivas ("Querría adelgazar pero me gusta mucho comer").
El traje
a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que
se encuentre en el proceso de cambio.
La
relación interpersonal: La motivación y la resistencia del paciente al cambio
pueden estar poderosamente influenciadas por el tipo de relación interpersonal
que desarrolle el profesional de la salud. A pocas personas les gusta que les
digan lo que deben hacer y las indicaciones u órdenes del sanitario pueden
provocar oposición al cambio ("Tienes que dejar de beber"). Es
importante aprender cómo actuar para aumentar la conciencia del paciente sin
provocar su reactancia psicológica (rechazo a perder libertad de decisión o
actuación).
Afortunadamente
muchas personas consiguen hacer cambios profundos en sus vidas sin ninguna
ayuda profesional. Todos ellos comparten una serie de argumentos: no llegan a
promover un cambio por casualidad sino que van acumulando buenas razones para
iniciar una conducta más sana, y progresivamente aumentan su compromiso y
determinación, cosa que les permitirá resistir el sufrimiento que tendrán
cuando lo intenten5. Una buena información puede producir cambios en la
conducta de ciertas personas pero en otras muchas no. Motivar, o ayudar a
cambiar, es conseguir que el paciente descubra cuáles son sus elementos o
razones motivadores.
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