ESQUEMA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL
1. Datos
Generales.
2. Motivo
de consulta
3.
Descripción General. -Aspecto. -Comportamiento y Actividad Psicomotora.
-Actitud hacia el examinador.
4. Humor y Afecto. -Humor. -Afecto.
-Propiedad.
5.
Lenguaje.
6.
Trastornos de la percepción.
7.
Pensamiento. -Proceso y curso. -Contenido.
8.
Sensorio y cognición. -Alerta y nivel de conciencia. -Orientación. -Memoria.
-Atención y Concentración. -Capacidad para leer y escribir. -Capacidad
visoespacial. -Pensamiento abstracto. -Bases de información e inteligencia.
9.
Control de impulsos.
10.
Juicio e Insight (introspección).
11.
Fiabilidad.
DESCRIPCIÓN GENERAL: Apariencia. Constituye una
descripción del aspecto del paciente y de la impresión física global que
transmite al psiquiatra, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si
el paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho
alguien comentarios sobre su aspecto?”, “¿Cómo describiría su aspecto?”,
“¿Puede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su
aspecto?”.Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de
apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y uñas.
Los términos que se emplean habitualmente para describir la apariencia son
sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliñado, aniñado o
extraño. A continuación se citan signos de ansiedad: manos húmedas, frente
sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos.
Comportamiento
y Actividad psicomotora. Esta categoría se refiere a los aspectos tanto
cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se
incluyen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento
esteriotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad,
flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
También
se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras
manifestaciones físicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un
enlentecimiento general de todos los movimientos corporales. Cualquier
actividad sin intención o propósito claro debe ser descrita.
Actitud
hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta,
interesada, franca, seductora, defensiva, desdeñosa, perpleja, apática, hostil,
juguetona, insinuante, evasiva o cautelosa; entre otros calificativos. Debe
reflejarse asimismo el nivel de “rapport” establecido.
HUMOR Y AFECTO
Humor. Se
define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del
mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente
realiza voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario,
es necesario preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe
determinarse la profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los
adjetivos empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, desesperado,
irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico, vacío, culpable, temerosos,
fútil, auto-despreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lábil, cuando
fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de
un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado).
Afecto.
Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es
lo que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la
cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con
el humor. Se describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido,
embotado o plano. En el rango normal del afecto existe una variación una
variación en la expresión facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos
corporales. Cuando el afecto esta constreñido, aparece una reducción clara en
el rango y la intensidad de la expresión. De modo similar, cuando el afecto
esta embotado, la expresión esta aún mas reducida. Para diagnosticar un afecto
plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna,
la voz del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado,
plano y constreñido son términos empleados para referirse a la profundidad
aparente de la emoción: al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de
humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o
expansivo. Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del
paciente a la hora de iniciar, mantener o terminara una respuesta emocional.
Propiedad.
La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el
contexto del aspecto objeto de discusión. Un paciente delirante que describe su
delirio de persecución debería mostrarse iracundo o asustado frente a las
experiencias que cree que le están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho
contexto son una expresión adecuada. Algunos psiquiatras reservan el término
“afecto inapropiado” para la cualidad de la expresión hallada en algunos
pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto del paciente es incongruente con
lo que el paciente verbaliza (por Ej. Un afecto plano mientras habla sobre
impulsos homicidas).
LENGUAJE. Esta parte del informe describe
las características físicas del lenguaje en función de cantidad, velocidad de
producción y calidad. Puede describirse al paciente como hablador, voluble,
taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El
discurso puede ser rápido o lento. Presionado, dubitativo, emocional,
dramático, monótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o
musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta
sección. Deben indicarse los ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como
cualquier tipo de acento ¿Es o no espontáneo el lenguaje del paciente?.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS. Las
alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse
en referencia al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema sensorial
implicado (por Ej. Auditivo, visual, olfativo o táctil) junto con el contenido
de la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en la que se da la
experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones
hipnagógicas (que ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las
hipnopómpicas (que aparecen cuando el sujeto esta despierto) son de mucho menor
significación que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden
ocurrir asimismo en periodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalización o desrealización (sentimientos extremos de
separación de uno mismo o del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones
en la percepción. La formicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o
bajo la piel, se ve en adicción a cocaína.Como ejemplos de las preguntas que se
emplean para poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen las
siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie más pueda oír
cuando no hubiera nadie a su lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en su
cuerpo que otros no parecen tener?, ¿Ha tenido alguna vez visiones o ha visto
cosas que los otros no parecen ver?.
PENSAMIENTO. El pensamiento se divide en curso
(o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como la persona enlaza ideas
y asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso puede ser lógico y
coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido se
refiere a lo que la persona está pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones.
Curso del
pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o
una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rápido, que llevado al extremo
se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido
o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vacío. ¿Responde el paciente
realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a
un objetivo? ¿Son relevantes o irrelevantes las respuestas? ¿Existe una
relación causa-efecto clara en las explicaciones del paciente? ¿Existen
asociaciones.... (Por Ej. Las ideas manifestadas parecen no estar relacionadas
y ser expresadas ideosincráticamente)? Los trastornos en la continuidad del
pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales, circunstanciales,
divagaciones, evasivas o perseverativas. El bloqueo de pensamiento supone la
interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya completado la idea; el
paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o
lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la pérdida de la capacidad
de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicación de una idea,
el paciente aporta múltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos
para eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una
perturbación en la que el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue
pensamientos tangenciales estimulados por diversos estímulos, tanto internos
como externos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las
alteraciones en el curso del pensamiento pueden ponerse de manifiesto como
conexiones incoherentes o incomprensibles entre pensamientos (ensalada de
palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semánticas (por el doble
significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a través de
la combinación o la condensación de otras palabras).
Contenido
del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se
incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad
del paciente), obsesiones (¿Tiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?),
compulsiones (¿Existen cosas que Ud. hace de forma repetitiva una y otra vez?,
¿Hay cosas que Ud. tiene que hacer de determinada forma o en un orden concreto,
y que si no las hace así tiene que repetirlas?), fobias, planes, intenciones,
ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, síntomas hipocondríacos e
instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en hacerse daño?
¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de las alteraciones del
contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas
delirantes pueden ser congruentes con el estado de ánimo (acordes con un humor
depresivo o elevado) o no congruentes. Los delirios son creencias falsas,
fijas, que no guardan relación con el origen cultural del paciente. El
contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el psiquiatra ha
de intentar evaluar su grado de organización y la convicción del paciente acerca
de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe
adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden
ser extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas
pueden ser: persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa,
nihilista o erótico. Las ideas de referencia o de influencia deben también
describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creencia de
que la radio o televisión están hablando sobre uno. Serían ideas de influencia
las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza controlen algún
aspecto del comportamiento propio.
SENSORIO Y COGNICIÓN Este apartado de la evaluación
del estado mental pretende determinar la función orgánico – cerebral y la
inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el
nivel de Insight (introspección) y juicio.El Mini Mental State Examination
(MMSE) es un instrumento rápido diseñado para una evaluación grosera de la
función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo, capacidad de
lectura y escritura, habilidad visomotora y lenguaje. Se hace una medición
cuantitativa de dichas funciones en el paciente; un resultado perfecto supone
30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un método simple y rápido para
evaluar posible déficit cognitivo. Alerta y nivel de conciencia. Las
alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico
cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado
de percepción del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener atención
frente a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento
dirigido a un objetivo. La obnubilación o el enturbiamiento de la conciencia
con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente típico sufre
oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se
acompaña de un deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación
no se cumple necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir
el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilación, somnolencia, estupor,
coma, letárgica, alerta y estado de fuga.
Orientación.
Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y
persona. Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la
orientación temporal se pierde antes que la espacial); de modo análogo cuando
el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe
determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del día.
Además, si el paciente está en el hospital, ¿Sabe cuánto tiempo lleva ahí?, ¿Se
comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las
cuestiones acerca de la orientación espacial, no es suficiente con que el
paciente mencione el nombre y la situación del hospital correctamente, debe
además comportarse como si supiera donde está. Al evaluar la orientación en
persona, el psiquiatra pregunta si el paciente conoce los nombres de las
personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con él/ ella.
¿Sabe quién es el examinador? Sólo en los casos más severos los pacientes no
saben quiénes son.
Memoria.
Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) áreas:
Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención
inmediata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al
paciente por su apetito y después por si recuerda lo que tomo para desayunar o
para cenar la noche anterior. Puede preguntársele en ese momento si recuerda el
nombre del entrevistador, un test para medir la retención inmediata consiste en
pedir al paciente que repita seis números primero en el mismo orden y
posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pidiendo
al paciente información sobre su infancia que puede corroborarse a posteriori.
Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore
algunos de los hechos o noticias más notables de los últimos meses. A menudo en
los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta
antes, y la memoria remota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué
esfuerzo hace para afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la negación,
fabulación, reacción catastrófica o la circunstancialidad para cubrir el
déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden proporcionar importantes
pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e afrontamiento. Por
ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la pérdida de memoria un
paciente que aparenta sufrir un deterioro mnésico pero que; de hecho, está
deprimido, que un paciente en el que sus pérdidas de memoria es secundaria una
demencia. La fabulación (responder con falsedades de manera inconsciente cuando
la memoria esta afectada) se asocia más estrechamente con los trastornos
cognitivos.
Concentración
y Atención. La concentración de un paciente puede afectarse por diversas
razones. Así, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión o
estímulos internos como las alucinaciones auditivas – pueden contribuir a
empeorar la concentración. Ir restando a 100 de 7 en 7 es una tarea que
requiere a la vez concentración junto con la integridad de las capacidades
cognitivas. ¿Fue capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7
en 7? Si el paciente no podía restar de 7 en 7 ¿Podía de 3 en 3? ¿Completaba
tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4?. El examinador debe determinar en todos los
casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o de
la conciencia o un déficit del aprendizaje.La atención se evalúa mediante
cálculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra “mundo” (u otras) al
revés. También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas que empiecen
por una determinada letra.Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al
paciente que lea una frase (por Ej. “Cierre los ojos”) y que haga lo que en
dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero
completa. Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que copie una figura,
como por ejemplo la esfera de un reloj o dos polígonos entrelazados.
CONTROL
DE IMPULSOS.¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales
o de otro tipo? Una evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar
la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y
supone una medida del peligro potencial del paciente para los demás y para sí
mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede
ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de
defectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos de
personalidad. Puede realizarse una estimación una estimación del control de
impulsos a partir de la información de la historia reciente del paciente y de
la observación del comportamiento durante la entrevista.
JUICIO E
INSIGHTJuicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra
debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social
del paciente. ¿Comprende el paciente las consecuencias probables de su
comportamiento y le influye dicha comprensión?, ¿Puede predecir el paciente lo
que haría en una situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué haría el paciente si
oliera a humo en un cine repleto de gente?.Insight (Introspección). El insight
constituye el grado de conocimiento o conciencia que el paciente tiene de estar
enfermo. Puede exhibir una completa negación de su enfermedad o tener cierta
conciencia pero echarles la culpa a otras personas, a factores exógenos, o
incluso a factores orgánicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad
pero atribuirlo a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa.
FIABILIDAD.La
sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del
psiquiatra sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de
modo apropiado sobre su situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de
la impresión sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata
abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o sobre otras
circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión (por Ej. Problemas
con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es buena.Cuando
el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluación del
estado mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el
informe psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la
entrevista psiquiatrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el
psiquiatra 1) señala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos
adicionales que deben hacerse, 2) añade un resumen de los hallazgos, tanto
positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnóstico multiaxial,
4) da un pronóstico, 5) Ofrece una formulación psicodinámica y 6) suministra un
conjunto de recomendaciones de manejo.
La depresión es considerada como un trastorno
emocional que se presenta como un estado de abatimiento e infelicidad que puede
ser transitorio o permanente. la depresión también puede expresarse a través de
afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. En la mayor parte de
los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de
expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de
depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad
para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco
motivadora y más lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial,
aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como el estrés y
sentimientos (derivados de una decepción sentimental, la contemplación o
vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas
noticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a la muerte).
También hay otros orígenes, como una elaboración inadecuada del duelo (por la
muerte de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias
(abuso de alcohol o de otras sustancias tóxicas) y factores de predisposición
como la genética o un condicionamiento paterno educativo.
